Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, το ενδιαφέρον των επιστημών υγείας έχει στραφεί προς τη διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν την υπογονιμότητα των ζευγαριών αφενός διότι ολοένα και περισσότερες χώρες αντιμετωπίζουν δημογραφικά προβλήματα, αφετέρου διότι η τεκνοποιία και η ανατροφή παιδιών αποτελεί εξαιρετικά σημαντικό γεγονός στη ζωή κάθε ανθρώπου. Σύμφωνα με τελευταίες μελέτες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, η ανθρώπινη γονιμότητα έχει μειωθεί σημαντικά κατά τα τελευταία 50 έτη και έχει υπολογιστεί, ότι περίπου το 8-10% των ζευγαριών αντιμετωπίζει κάποιο πρόβλημα υπογονιμότητας. Παρότι, η συχνότητα εμφάνισης της υπογονιμότητας, ποικίλλει από χώρα σε χώρα για διάφορους λόγους εντούτοις, είναι αρκετά υψηλή και συγκεκριμένα, στις δυτικοευρωπαϊκές ανέρχεται στο 12% ζευγαριών αναπαραγωγικής ηλικίας. 1-4 Ως υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από προσπάθεια ενός τουλάχιστον χρόνου (ή 6 μηνών για γυναίκες άνω των 35 ετών) χωρίς κανένα μέτρο αντισύλληψης και με τακτικές φυσιολογικές σεξουαλικές επαφές. Στη σύγχρονη αποχή, η Ιατρική Επιστήμη και συγκεκριμένα η Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή προσφέρει λύση στο τεράστιο αυτό πρόβλημα, το οποίο συνεπάγεται οικονομικά, κοινωνικά και ψυχολογικά προβλήματα. Ως υποβοηθούμενη αναπαραγωγή ορίζονται οι μέθοδοι κατά τις οποίες η γονιμοποίηση δεν γίνεται μέσω της σεξουαλικής πράξης αλλά με διάφορες τεχνικές.
Παρότι, η πρώτη επιτυχημένη γονιμοποίηση ανθρώπινων ωαρίων στο εργαστήριο έγινε το 1978, εντούτοις, έως και σήμερα το θέμα αυτό πυροδοτεί έντονες αντιδράσεις και διχογνωμίες παγκοσμίως διότι σχετίζεται με τεράστιους ηθικούς, ψυχοκοινωνικούς και νομικούς προβληματισμούς. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η υπογονιμότητα χαρακτηρίζεται ως πολυπαραγοντικό πρόβλημα με αλληλοεπιδρώμενες διαστάσεις που απορρέει από ποικίλα αίτια, όπως επίκτητα γενετικά, το σύγχρονο τρόπο ζωής, τις διατροφικές συνήθειες και το άγχος. 4-6 Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιλογή κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης του προβλήματος είναι η διερεύνηση των αιτιών τόσο της ανδρικής όσο και της γυναικείας υπογονιμότητας, όπως επίσης και η εκτίμηση της προσωπικότητας και των αντιλήψεων του κάθε ζευγαριού καθώς το θέμα συχνά απαιτεί αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικών και συναισθηματικών αναγκών των ζευγαριών. Επιπροσθέτως, η καλή συνεργασία ζευγαριού με το θεράποντα ιατρό και όλη τη θεραπευτική ομάδα θεωρείται ιδιαίτερα αποτελεσματική για τη διερεύνηση των αιτιών της υπογονιμότητας. 4-6 5-7 Για την καλύτερη διάγνωση αξίζει να σημειωθεί, ο χρόνος ανίχνευσης και αντιμετώπισης του προβλήματος είναι εξίσου σημαντικός. Συγκεκριμένα, το 70% των γυναικών που έχουν ελεύθερες σχέσεις θα μείνουν έγκυες σε ένα χρόνο περίπου, ενώ το 30% θα μείνει το δεύτερο χρόνο, τον τρίτο ή καθόλου. Συνεπώς, ο καταλληλότερος χρόνος για την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας είναι όταν έχει περάσει ένας χρόνος ελεύθερων σχέσεων και δεν έχει επιτευχθεί γονιμοποίηση και υπό την προϋπόθεση, ότι δεν τίθεται θέμα ηλικίας ή δεν υπάρχει προηγούμενο ιστορικό παθήσεων που σχετίζονται με την υπογονιμότητα.
6-8 Συνοπτικά, για την υπογονιμότητα ενός ζευγαριού ευθύνονται πλήθος παραγόντων, εκ των οποίων οι κυριότεροι είναι οι εξής :
• Αδυναμία παραγωγής υγιών γαμετών
• Αδυναμία υγιών γαμετών να έρθουν σε επαφή, με αποτέλεσμα να μην πραγματοποιείται γονιμοποίηση
• Αδυναμία εμφύτευσης του εμβρύου στη μήτρα
• Αδυναμία ολοκλήρωσης της εγκυμοσύνης Γυναικείος παράγων υπογονιμότητας
Γυναικείος παράγων υπογονιμότητας
Τα κύρια αίτια της γυναικείας υπογονιμότητας είναι τα προβλήματα υγείας αλλά μπορεί όμως να είναι συνδυασμός διαφόρων άλλων παραγόντων που αφορούν και τα δύο φύλα. Τα σημεία που εντοπίζονται τις περισσότερες φορές τα αίτια της γυναικείας υπογονιμότητας αφορούν στον υποθάλαμο, την υπόφυση, τις ωοθήκες, τις σάλπιγγες, τον κόλπο, το σώμα και τον τράχηλο της μήτρας. Τόσο η ανατομική, όσο και η λειτουργική τους τελειότητα είναι απαραίτητες στην επιτυχία της σύλληψης. Ο σαλπιγγικός παράγοντας ευθύνεται για το 25-30% των περιπτώσεων υπογονιμότητας. Κάθε αίτιο που εμποδίζει τη συνάντηση σπερματοζωαρίου-ωαρίου για τη σύλληψη και επηρεάζει τη φυσιολογική λειτουργία και ανατομία των σαλπίγγων προκαλεί υπογονιμότητα. Αναλυτικότερα, τέτοιες καταστάσεις είναι σοβαρές λοιμώξεις υπό την μορφή επεισοδίων σαλπιγγίτιδας ή γενικευμένης πυελικής φλεγμονής, δυσπλασίες, εμφράξεις, δυσλειτουργία των σαλπίγγων κ.α. Εξίσου, σημαντικό αίτιο είναι οι προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις διότι είναι δυνατόν να προκαλέσουν συμφύσεις δημιουργώντας προβλήματα στις σάλπιγγες. Επίσης, συχνά η χρήση αντισυλληπτικών μεθόδων αποτελεί παράγοντα κινδύνου υπογονιμότητας επειδή είναι δυνατόν να προκαλέσει φλεγμονές και καταστροφή των σαλπίγγων. Αξίζει να σημειωθεί, ότι η εκούσια υπογονιμότητα επιτυγχάνεται με τη χειρουργική απολίνωση και των δύο σαλπίγγων, όμως οι πιθανότητες για αναστρεψιμότητα της κατάστασης είναι περιορισμένες και εξαρτώνται από τη μέθοδο επέμβασης. Τα κυριότερα αίτια γυναικείας υπογονιμότητας που προέρχονται από τον κόλπο είναι φλεγμονές, διαπλαστικές ανωμαλίες, νεοπλάσματα, κακοήθη ή καλοήθη, δυσπαρευνία και ατρησία παρθενικού υμένα. Αίτια που προέρχονται από την μήτρα ευθύνονται στο 5-10% των περιπτώσεων υπογονιμότητας, εκ των οποίων τα κυριότερα είναι τα ινομυώματα κυρίως εκείνα που προβάλουν μέσα στην κοιλότητα της μήτρας, οι ενδομητρικές συμφύσεις, οι σοβαρές ή υποτροπιάζουσες φλεγμονές της μήτρας και τέλος οι διαταραχές της τραχηλικής βλέννας, όπως είναι η ανεπάρκειά της, η αλλοιωμένη σύστασή της ή η ύπαρξη σε αυτήν αντισωμάτων που αδρανοποιούν τα σπερματοζωάρια. Η ενδομητρίωση, δηλ., η έκτοπη ανάπτυξη ενδομητρικού ιστού αποτελεί σημαντικό παράγοντα πρόκλησης υπογονιμότητας μέσω πολλών μηχανισμών. Η συχνότητα εμφάνισης της ενδομητρίωσης ανέρχεται στο 20-50% των περιπτώσεων και αφορά κυρίως γυναίκες ηλικίας 30-40 ετών, όσες τεκνοποίησαν σε μεγάλη ηλικία και τις πολύτοκες. Λόγω υψηλής συχνότητας εμφάνισης σε αναπτυγμένες χώρες συχνά αποκαλείται ως “νόσος της υψηλής κοινωνικής τάξης”. Τα αίτια από τις ωοθήκες ευθύνονται στο 15-20% των περιπτώσεων, εκ των οποίων τα κυριότερα είναι η έλλειψη ωοθυλακιορρηξίας, οι φλεγμονές των ωοθηκών, τα νεοπλάσματα, όπως επίσης η ανεπάρκεια της ωχρινικής φάσης δηλ., καταστάσεις όπου παρατηρείται ορμονική ανεπάρκεια μετά την ωοθυλακιορρηξία, με αποτέλεσμα να μην εξασφαλίζονται οι ιδανικές συνθήκες για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου στην μήτρα. Οι διαταραχές της περιόδου ευθύνονται για την υπογονιμότητα σε ποσοστό 20% και μπορεί να είναι αποτέλεσμα μεταβολικών νοσημάτων, όπως σακχαρώδης διαβήτης και διαταραχών του θυροειδή αδένα. Ως γνωστό, σε παθολογική λειτουργία του θυρεοειδή αδένα επηρεάζεται άμεσα η σχέση των ορμονών υποθαλάμου – υπόφυσης – ωοθηκών. Για παράδειγμα, σε υπερλειτουργία του θυρεοειδή αδένα είναι δυνατόν να εμφανιστούν διαταραχές στην εμμηνορρυσία, όπως επίσης αύξηση ή μείωση της σεξουαλικής δραστηριότητας της γυναίκας. Αντιθέτως, η υπολειτουργία του αδένα σχετίζεται κυρίως με μείωση της σεξουαλικής δραστηριότητας, μηνορραγίες ή μητρορραγίες και πιο σπάνια από δευτεροπαθή αμηνόρροια. Ο θυρεοειδής μπορεί να δυσλειτουργεί ή και να υπολειτουργεί και από τυχόν νεοπλάσματα που υπάρχουν σε αυτόν.
Ανδρικός παράγων υπογονιμότητας
Παρότι, παλαιότερα επικρατούσε η αντίληψη, ότι ο γυναικείος παράγοντας ευθύνεται περισσότερο για την αδυναμία τεκνοποίησης, εντούτοις πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα καταδεικνύουν, ότι ο ανδρικός παράγων είναι υπεύθυνος αποκλειστικά στο 20% των περιπτώσεων υπογόνιμων ζευγαριών και συνυπεύθυνος στο 40-50%. Οι κυριότερες αιτίες ανδρικής υπογονιμότητας αφορούν τοπικά νοσήματα του ουρογεννητικού συστήματος, γεννητικές ανωμαλίες, επιδράσεις από το νευρολογικό και ενδοκρινολογικό σύστημα, όπως επίσης ψυχολογικά αίτια. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, προκύπτει, ότι στο 90% των περιπτώσεων ανδρικής υπογονιμότητας ευθύνονται οι διαταραχές σπερματογένεσης και συγκεκριμένα η αδυναμία των ανδρών να παράγουν ικανοποιητικό αριθμό υγιούς και καλής ποιότητας σπέρματος. Οι κυριότερες διαταραχές του σπέρματος είναι η ασπερμία, η αζωοσπερμία: δηλαδή, η απουσία σπερματοζωαρίων στο σπερματικό υγρό, η ολιγοζωοσπερμία δηλαδή, συγκέντρωση σπερματοζωαρίων μικρότερη από 20 εκατομμύρια/ml, όπως επίσης η ασθενοζωοσπερμία και η ολιγοασθενοτερατοσπεμία, όπου υπάρχει διαταραχή του αριθμού, της κινητικότητας και της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων κάτω από τα φυσιολογικά όρια. Οι ενδοκρινικές λειτουργίες ευθύνονται για το 3-6% της αντρικής υπογονιμότητας. Οι αδένες που αφορούν είναι: ο υποθάλαμος, η υπόφυση, το πάγκρεας, τα επινεφρίδια και ο Θυρεοειδής αδένας. Επίσης, η κιρσοκήλη αποτελεί έναν άλλο παράγοντα που ευθύνεται για το 10% των περιπτώσεων της υπογονιμότητας. Η αντιμετώπισή της είναι χειρουργική διότι η συντηρητική αγωγή δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματική. Υπεύθυνοι παράγοντες για την πρόκληση κιρσοκήλης θεωρούνται η αύξηση της θερμοκρασίας των όρχεων, η οποία δημιουργεί μη ευνοϊκές συνθήκες για την σπερματογένεση και η δευτεροπαθής διαταραχή των κυττάρων του Sertoli. 13-16 Άλλοι παράγοντες υπογονιμότητας Εκτός των ανωτέρω, πλήθος άλλων παραγόντων που είναι κοινοί και για τα δυο φύλα σχετίζονται στατιστικά σημαντικά με την υπογονιμότητα των ζευγαριών, όπως είναι οι δημογραφικοί ή ακόμα παράγοντες που αφορούν έξεις και συνήθειες. Η προχωρημένη ηλικία τεκνοποίησης αποτελεί παράγοντα κινδύνου υπογονιμότητας καθώς στη σημερινή εποχή ολοένα και περισσότερα ζευγάρια επιλέγουν να δημιουργήσουν οικογένεια σε μεγαλύτερη ηλικία, όπου η αναπαραγωγική ικανότητα είναι μειωμένη. Ειδικότερα, κατά τις τελευταίες δεκαετίες έχει παρατηρηθεί αύξηση του μέσου όρου ηλικίας τεκνοποίησης των γυναικών λόγω της εισόδου αυτών στον επαγγελματικό στίβο και της προσπάθειας να αποκτήσουν οικονομική ασφάλεια. Ωστόσο, έρευνες έχουν δείξει υψηλή συχνότητα υπογονιμότητας σε άνδρες νεώτερης ηλικίας 15-44 χρόνων, το οποίο κυρίως αποδίδεται στο σύγχρονο τρόπο ζωής. Εκτός από την ηλικία άλλοι δημογραφικοί παράγοντες, όπως η κοινωνικοοικονομική κατάσταση συμπεριλαμβανομένου και του μορφωτικού επιπέδου αποτελούν παράγοντες που υποθάλπουν την αναπαραγωγική ικανότητα των ζευγαριών. Για παράδειγμα, άτομα υψηλότερου οικονομικού-μορφωτικού επίπεδου αφενός ανιχνεύουν ευκολότερα το πρόβλημα, αφετέρου έχουν ευκολότερη πρόσβαση σε διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, εν αντιθέσει με τα άτομα χαμηλότερου εισοδήματος τα οποία λόγω υψηλού κόστους της διάγνωσης χάνουν πολύτιμο χρόνο για την εντόπιση των αιτιών υπογονιμότητας. Επίσης, εκτός από την απώλεια πολύτιμου χρόνου πριν την διάγνωση, το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο ευθύνεται για την απροθυμία έγκαιρης αναζήτησης ιατρικής βοήθειας ακόμα και σε χώρες, όπου η πρόσβαση σε δημόσιους φορείς έχει μικρό κόστος και είναι εύκολη. Αντιθέτως, το υψηλό μορφωτικό επίπεδο επιτρέπει την έγκαιρη αναγνώριση, αποδοχή και αντιμετώπιση του προβλήματος και την κατανόηση των ιατρικών οδηγιών. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με την υπογονιμότητα είναι το άγχος που βιώνουν τα σύγχρονα ζευγάρια όπως επίσης και οι στάσεις ή πεποιθήσεις τους προς την αδυναμία τεκνοποίησης. Για παράδειγμα, υπογόνιμες γυναίκες βιώνουν συναισθήματα ενοχής, θυμού, απώλειας στόχων στη ζωή, χαμηλής αυτοεκτίμησης, και κοινωνική απομόνωση. Αντιθέτως, οι άνδρες βιώνουν αισθήματα ενοχής γιατί συσχετίζουν την υπογονιμότητα με την σεξουαλική ανικανότητας. Οι σεξουαλικές διαταραχές είναι δυνατόν να ευθύνονται για την υπογονιμότητα και μπορεί να είναι αποτέλεσμα των ιατρικών προβλημάτων ή ακόμα και των σχέσεων του ζευγαριού. Η φύση του επαγγέλματος είναι δυνατόν να επηρεάσει τη γονιμότητα των ζευγαριών. Για παράδειγμα, στους άνδρες, η πολύωρη καθιστική εργασία, η έκθεση σε ακτινοβολίες και κυτταροτοξικά φάρμακα, η επιτέλεση της εργασίας υπό κακές συνθήκες, όπως υψηλή θερμοκρασία και η αυξημένη σωματική δραστηριότητα αποτελούν παράγοντες κινδύνου υπογονιμότητας. Ομοίως, επαγγέλματα που συνεπάγονται υψηλής έντασης άγχους λόγω ευθυνών και υποχρεώσεων, αποτελούν παράγοντες που επιδρούν στην επιτυχία της αναπαραγωγής. Άλλα αίτια που είναι πολύ πιθανό να προκαλέσουν υπογονιμότητα, είναι προβλήματα διατροφής, υπερβολική αύξηση ή μείωση του σωματικού βάρους και ψυχογενή αίτια. Περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως ο τόπος διαμονής, έχει βρεθεί, ότι ασκούν καθοριστικό έλεγχο στην ικανότητα αναπαραγωγής. Υψηλή συχνότητα εμφάνισης υπογονιμότητας έχει παρατηρηθεί σε άτομα που διαμένουν σε αγροτικές-βιομηχανικές περιοχές, ασχολούνται με αγροτικές εργασίες ή εκτίθενται σε βλαπτικούς παράγοντες φυσικούς ή χημικούς. Επιπροσθέτως, οι δυσμενείς επιδράσεις της μόλυνσης του πλανήτη στην τροφική αλυσίδα βλάπτουν το ενδοκρινικό σύστημα επηρεάζοντας έτσι την αναπαραγωγική ικανότητα. Ως προς τις συνήθειες, το κάπνισμα αποτελεί κοινή αιτία υπογονιμότητας και για τα δυο φύλα διότι έχει αρνητική επίδραση στην ποιότητα του σπέρματος και στην αναπαραγωγική ικανότητα των γυναικών. Ομοίως, η υπερκατανάλωση αλκοόλ ή ακόμα και η χρήση αναβολικών σχετίζονται στατιστικά σημαντικά με την υπογονιμότητα. Η αποτυχία προσδιορισμού μιας σαφής αιτίας για την πρόκληση υπογονιμότητας ύστερα από πλήρη διαγνωστικό έλεγχο και των δύο συντρόφων ορίζεται ως, υπογονιμότητα αγνώστου αιτιολογίας. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναδύονται δυο σοβαρά προβλήματα: πρώτον, η συμβουλευτική στήριξη των ζευγαριών που αντιμετωπίζουν προβλήματα υπογονιμότητας θα πρέπει να αποτελεί θέμα υψίστης σπουδαιότητας διότι δίδει την ευκαιρία στα ζευγάρια να συζητήσουν τους φόβους και τις ανησυχίες τους, τα προβλήματα στη συζυγική και σεξουαλική τους σχέση και γενικότερα συμβάλει αποτελεσματικά στη μείωση του άγχους. Δεύτερον, στην Ελλάδα, τόσο οι ανεπαρκείς ασφαλιστικές ρυθμίσεις για τη διερεύνηση και αντιμετώπιση της υπογονιμότητας όσο και η ελλιπής ενημέρωση του πληθυσμού καθιστούν δυσκολότερη κάθε προσπάθεια.
